Inschrijfformulier voor uw paard

Velden met * zijn verplicht.

Gegevens eigenaar

Volledige naam:*

Straatnaam en huisnummer:*

Toevoeging:

Postcode:*

Woonplaats:*

E-mail adres:*

Telefoonnummer:*

Gegevens paard

Naam van uw paard:*

Leeftijd van uw paard:*

Geslacht van uw paard:*
MerrieRuinHengst

Beschrijf de dagelijkse voeding van uw paard:*i
Denk aan: ruwvoer, krachtvoer, snoep, wortels, supplementen.

Hoevaak en hoeveel krijgt uw paard dagelijks te eten?*i
Aantal kilo's ruwvoer, en hoevaak per dag invullen.

Wat is de drinkwater bron van uw paard?*
SlootGrondwaterLeidingwater

Wanneer is het paard voor het laatst naar de tandarts geweest en zijn er bijzonderheden t.a.v. het gebit?*

Wat is de ontwormingsstatus van het paard, waarmee en wanneer is het paard voor het laatst ontwormd?*

Staat het paard op stal, in de paddock, in de wei? Hoeveel uur per dag? Is de wei bemest en waarmee (kunstmest of organische mest)?*

Staat het paard in een groep of alleen?*

Hoe wordt het paard gebruikt?*i
Omschrijf in u eigen woorden alle activiteiten die u met uw paard onderneemt (dressuur/ recreatie/springsport/etc.).

Ligt het zadel goed, wanneer is het voor het laatst gecontroleerd?*

Waar is uw paard gestald?*i
Staat uw paard aan huis/ pensionsstal of anders?

Staat het paard in de buurt van (u mag meerdere opties aankruisen)

HoogspanningsmastenSnelwegIntensieve veehouderijIndustrie

Voor welke ziektes of aandoeningen is het paard eerder behandeld?*

Is uw paard de afgelopen vijf jaar elk jaar ingeënt?*i
Zo ja, kijk even op de stickertjes in het paspoort. Als er ‘Plus T’ of ‘TE’ op staat, is de enting zowel voor influenza als voor tetanus geweest. Ik wil graag weten of het paard elk jaar ook voor Tetanus is geënt of om het jaar.

Welke klachten / symptomen vertoont het paard momenteel?*i
Wat moet nu behandeld worden?

Wat zou u willen bereiken met de behandeling?*i
Omschrijf uw hulpvraag.